W pułapce niespecyficznych objawów, czyli o znaczeniu diagnostyki różnicowej boreliozy

Wywiad z Panem Profesorem dr. hab. n. med. Miłoszem Parczewskim, Kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Nabytych Niedoborów Immunologicznych PUM w Szczecinie

 

Panie Profesorze, zaczyna się lato. Czy zauważa Pan wzrost zachorowań na choroby odkleszczowe, a w szczególności na boreliozę?

W tym roku jeszcze nie, ale rzeczywiście spodziewamy się w najbliższych tygodniach i miesiącach wzrostu liczby pacjentów, szczególnie z rumieniem przewlekłym wędrującym i wczesnymi postaciami boreliozy. Trzeba jednak zauważyć, że ostatnio przypadki rumienia zdarzały się również późną jesienią, w zimie i wczesną wiosną, więc okres żerowania kleszczy wydłuża się i zachorowania obserwujemy przez cały rok, ale faktycznie w najbliższym czasie spodziewamy się większej ich liczby.

 

Z jakimi objawami pacjenci zgłaszają się najczęściej?

W trybie pilnym najczęściej z objawami rumienia wędrującego. On ma różny charakter, czasami jest mały, czasami większy. Niektóre osoby zgłaszają się bezpośrednio po ugryzieniu przez kleszcza. Mamy też pacjentów z podejrzeniem wczesnej neuroboreliozy, z limfocytarnymi zapaleniami opon mózgowo-rdzeniowych i z porażeniami nerwu twarzowego, ale większość zgłaszających się do poradni to chorzy na boreliozę późną, w tym boreliozę stawową.

 

A czy wspomniane objawy zawsze oznaczają boreliozę?

Rumień w większości przypadków – jeżeli jest typowy – oznacza boreliozę i występuje po 5–7 dniach do około miesiąca po ukłuciu. Zdarzają się jednak rumienie toksyczno-alergiczne występujące po ugryzieniu przez różne owady. Może to być po prostu zwykły rumień, taki jak po ugryzieniu przez komara, a nie borelioza.

Objawy neurologiczne i stawowe, a także objawy zapalenia mięśnia sercowego nie zawsze oznaczają boreliozę. Trzeba pamiętać, że są to w dużej mierze symptomy niespecyficzne. Objawy stawowe często wynikają ze zmian zwyrodnieniowych, pojawiają się po innych infekcjach, czasami są spowodowane podwyższeniem poziomu kwasu moczowego, mogą też wynikać z przeciążeń. Mamy tu więc bardzo szerokie wymagania, jeżeli chodzi o diagnostykę różnicową. Zaliczane do objawów neurologicznych limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych też może mieć inne niż borelioza przyczyny: wirusowe, związane z zakażeniami grzybiczymi czy z gruźlicą. Tutaj również wymagana jest diagnostyka różnicowa. Za zapalenie mięśnia sercowego, jak wiemy, może odpowiadać wiele różnych jednostek chorobowych.

Niektóre objawy są bardziej typowe, inne mniej. Rumień jest najbardziej typowym symptomem boreliozy, ale limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i porażenie nerwu twarzowego także mogą o niej świadczyć, lecz w tym przypadku konieczne jest różnicowanie z innymi chorobami.

 

Kiedy w takim razie można mówić o pewnym rozpoznaniu boreliozy?

Pewne rozpoznanie boreliozy możemy ustalić, kiedy obserwujemy rumień i dynamikę wzrostu przeciwciał albo serokonwersję z wyniku ujemnego na dodatni. W przypadku neuroboreliozy takim upewnieniem się w rozpoznaniu jest wykrycie intratekalnej (czyli wewnątrzoponowej) syntezy przeciwciał.

 

Jakie są najczęściej popełniane błędy w diagnostyce, a jakie w leczeniu boreliozy?

W diagnostyce częstym błędem jest wykonywanie badań serologicznych zbyt wcześnie – w okresie, kiedy wynik będzie jeszcze ujemny, ale trzeba tu pamiętać, że przy rumieniu nie są wymagane badania serologiczne, więc zbyt wczesne pobranie próbki krwi to akurat niewielki błąd. Kolejnym błędem jest nadinterpretacja dodatniej serologii boreliozy i łączenie jej z niespecyficznymi objawami. Trzeba zachować ostrożność w interpretacji i w diagnostyce różnicowej.

Jeżeli chodzi o leczenie, to do najczęstszych błędów należy terapia niestandardowa, metodami, które łączą wiele antybiotyków i trwają przez wiele miesięcy. Boreliozę leczy się od 14 do 28 dni, podając antybiotyki z grupy penicylin lub cefalosporyn, rzadziej azytromycynę lub doksycyklinę. Sposób i długość leczenia są więc jasno określone. Niekiedy zdarzają się suboptymalne dawki leków, zazwyczaj jednak leczenie boreliozy jest prowadzone prawidłowo.

 

Czy spotyka się Pan również z przypadkami kleszczowego zapalenia mózgu?

U nas, w województwie zachodniopomorskim, zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu zdarzają się rzadko – są to pojedyncze przypadki rocznie, ale np. na Podlasiu jest ich dużo więcej. Zależy to bardzo wyraźnie od regionu, w którym się mieszka i w którym doszło do ugryzienia.

Coraz częściej diagnozujemy ludzką anaplazmozę granulocytarną, tzw. erlichiozę. Zawsze pamiętamy też o babeszjozie, choć bardzo rzadko spotkaliśmy się z jej jednoznacznie potwierdzonymi przypadkami. Jeszcze rzadziej osoby powracające z podróży przywiozą tropikalną chorobę odkleszczową. W ostatnim roku zdarzały się zakażenia tularemią, ale były spowodowane raczej pogryzieniem przez meszki albo przez inne owady krwiopijne niż przez kleszcze.

 

A czy mając na względzie ryzyko zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu, zaleciłby Pan wszystkim osobom często przebywającym na terenach leśnych szczepienia ochronne?

Szczepienia ochronne przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu należy rozważać, biorąc pod uwagę czas i charakter przebywania w lesie oraz regiony, gdzie to kleszczowe zapalenie mózgu najczęściej występuje. Uważa się, że jeżeli ktoś przebywa w lesie dłużej niż dwa miesiące w roku albo mieszka na terenach zalesionych, to szczepienie jest korzystne i zalecane. Trzeba pamiętać, że kleszczowe zapalenie mózgu bywa chorobą ciężką, z powikłaniami neurologicznymi, które są nieodwracalne, i że nie leczy się go przyczynowo, a jedynie objawowo. Jeżeli więc ktoś mieszka lub długotrwale przebywa na terenach zalesionych, zwłaszcza w regionach o dużej liczbie zachorowań, takie szczepienie zabezpieczy go przed tą chorobą.

 

Dziękuję za rozmowę.

Dziękuję bardzo.

 

Rozmawiał: Patryk Matuszek

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.