Wywiad z Panią Profesor dr hab. Marią Majdan z Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej UM w Lublinie.

Od lat zajmuje się Pani diagnozowaniem i leczeniem chorób autoimmunologicznych. Jak zmieniała się diagnostyka autoprzeciwciał w ciągu ostatniej dekady?

Diagnostyką chorób autoimmunizacyjnych zajmuję się od ponad 20 lat. Początkowo dla potwierdzenia rozpoznania systemowej choroby autoimmunizacyjnej korzystaliśmy przede wszystkim z technik fluorescencji (immunofluorescencji pośredniej), w których oznaczaliśmy przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz przeciwciała ANCA (przeciw cytoplazmie leukocytów wielojądrzastych). Dużą satysfakcję dawało nam potwierdzenie klinicznego rozpoznania, np. tocznia rumieniowatego układowego (TRU) czy układowych zapaleń naczyń, przez oznaczenie tych autoprzeciwciał. Badania były wykonywane na miejscu w Zakładzie Patomorfologii.

W ostatnich latach obserwujemy ogromny postęp w identyfikowaniu autoprzeciwciał w chorobach autoimmunizacyjnych. Nowymi metodami identyfikujemy różne przeciwciała przeciw składowym komórki (anticellular antibodies). Nadal „złotym standardem” diagnostycznym jest technika immunofluorescencji pośredniej. Ale nasze możliwości w ostatnich latach to potwierdzenie i różnicowanie ANA. Szczegółowa identyfikacja antygenów jądrowych oraz cytoplazmatycznych bardzo pomaga w rozpoznaniu fenotypu choroby, prognozowaniu zajęcia narządów, w ustaleniu rokowania w chorobie, pomaga w podjęciu decyzji terapeutycznych. Dlatego wykorzystanie do diagnostyki najbardziej jednoznacznych, oznaczających jak najszerszy panel autoprzeciwciał zestawów to dążenie każdego poważnego ośrodka zajmującego się diagnostyką chorób autoimmunizacyjnych. Propozycji oznaczania autoprzeciwciał jest obecnie wiele. Stosuje się różne techniki oznaczania przeciwciał przeciwko różnym składnikom komórki. Do najczęściej stosowanych należą: ELISA, chemiluminescencja, immunoenzymatyczne testy paskowe. Żeby uporządkować te propozycje, międzynarodowa grupa ekspertów w 2014 roku opublikowała wytyczne dotyczące oceny autoprzeciwciał do antygenów komórkowych definiowanych tradycyjnie jako przeciwciała przeciwjądrowe (Levin N.A. i wsp. Ann Rheum Dis 2014; 73: 17–23).

Jak w świetle Pani Profesor doświadczenia wygląda współpraca lekarza z diagnostą laboratoryjnym przy badaniu autoprzeciwciał?

W rutynowej praktyce zwykle uzyskujemy wyniki badań, o jakie prosiliśmy, i próbujemy je konfrontować z obrazem klinicznym choroby. W praktyce klinicznej wykorzystujemy już szczegółowe oznaczanie antygenów komórkowych tradycyjnie określanych jako ANA i ENA, oznaczamy okresowo – do monitorowania aktywności choroby – przeciwciała anty-dsDNA. W szczegółowych sytuacjach prosimy o Panel Myositis czy profil Systemic Sclerosis. Oczywiście bardzo pomaga nam to w ujednoliceniu rozpoznania. Ale niewątpliwie osobisty kontakt z diagnostą laboratoryjnym byłby tu często bardzo potrzebny. W naszej Klinice na potrzeby diagnostyki, ale też badań naukowych określamy panel przeciwciał antyfosfolipidowych klasyfikacyjnych i nieklasyfikacyjnych i widzimy, jak bardzo potrzebny jest osobisty kontakt i dyskusja o oznaczanych przeciwciałach z osobą wykonującą badanie. Badanie, które często decyduje o zastosowanej terapii.

Co należałoby poprawić?

Idealne rozwiązanie to powstanie na terenie kraju kilku–kilkunastu ośrodków koordynujących diagnostykę i leczenie w nich chorób autoimmunizacyjnych. Ośrodków klinicznych, przy których byłyby pracownie diagnostyczne specjalizujące się w diagnostyce chorób immunizacyjnych. Są to choroby stosunkowo rzadkie. Właściwe rozpoznanie jest często opóźnione właśnie z powodu nieprawidłowo prowadzonego postępowania diagnostycznego, które dobrze może być prowadzone tylko przez grupy współpracujących lekarzy i diagnostów mających doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu tych chorób. Z takimi ośrodkami powinni mieć możliwość współpracy na bieżąco lekarze rodzinni oraz praktykujący ambulatoryjnie reumatolodzy i lekarze innych specjalności – zasięgający informacji, jak prowadzić badania diagnostyczne, bądź mający możliwość skierowania na diagnostykę i leczenie chorego podejrzanego o chorobę autoimmunizacyjną. Wczesne postawienie właściwego rozpoznania, szczególnie w układowych chorobach tkanki łącznej, często determinuje długotrwałe losy chorego na taką chorobę.

Jakie sytuacje diagnostyczne są dla Pani Profesor problematyczne?

Szczególnym wyzwaniem diagnostycznym dla lekarza leczącego chorego na układowe choroby tkanki łącznej są pacjenci z seronegatywnymi postaciami choroby. Cały obraz kliniczny przemawia za określoną chorobą autoimmunizacyjną, a nie stwierdza się odpowiadających tej chorobie autoprzeciwciał. Obecnie uważa się, że należy szukać przeciwciał nieoznaczanych rutynowo (komercyjnie), czyli nieklasyfikacyjnych. Szczególnie mamy ten problem u chorych na zespół Sjögrena, zespół antyfosfolipidowy, w układowych zapaleniach naczyń.

Innym wyzwaniem diagnostycznym jest chory, u którego stwierdza się obecność wielu autoprzeciwciał, a nie ma on objawów klinicznych choroby. U wielu chorych tak może wyglądać wczesna faza choroby lub immunizacja wynikająca z innych schorzeń (np. limfoproliferacji).

Osobnym wyzwaniem diagnostycznym jest oznaczanie autoprzeciwciał narządowo swoistych – myślę, że jest to wyzwanie przyszłości: wprowadzenie do praktyki klinicznej komercyjnych zestawów do oznaczania autoprzeciwciał w wielu chorobach z przeciwciałami narządowo swoistymi.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Małgorzata Klimczak-Filippowicz