Wywiad z Panią dr hab. n. med. Moniką Adamczyk-Sową – Kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i Prezesem Elektem Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Pani Profesor, proszę powiedzieć, co oznacza skrót NMOSD, jakie jednostki chorobowe wchodzą w zakres tego pojęcia i jakie są najnowsze kryteria diagnostyczne NMO.

Pod pojęciem NMOSD (z ang. Neuromyelitis optica spectrum disordes) kryje się grupa chorób z kręgu Neuromyelitis optica. Symptomatologia tej choroby zawiera się w samej nazwie – występuje tu zwykle zapalenie rdzenia kręgowego oraz nerwów wzrokowych. Neuromyelitis optica to choroba, o której dowiedzieliśmy się 200 lat temu. Wtedy został opisany pierwszy przypadek zaburzeń widzenia i uszkodzenia rdzenia kręgowego, który był nazwany chorobą Devica. Do chwili obecnej pojawiło się bardzo wiele doniesień klinicznych, a w ostatnich latach również publikacji na temat charakterystycznych zmian serologicznych oraz typowych zmian rezonansowych mózgu i rdzenia, które są pomocne w diagnozowaniu chorych z typowymi objawami klinicznymi. Obecnie nie posługujemy się już dotychczasową nazwą choroby Devica, ponieważ teraz możemy już mówić o całym spektrum chorób z kręgu NMO (NMOSD) o różnym fenotypie i przebiegu klinicznym, a także różnym statusie serologicznym.

Należą do nich m.in.:

• choroba z przeciwciałami przeciwko akwaporynie 4
• choroba z przeciwciałami anty-MOG
• podłużne rozległe zapalenie rdzenia
• nawrotowe izolowane zapalenie nerwów wzrokowych
• nietypowy obraz NMO z klinicznym lub podklinicznym (MRI) zajęciem ośrodkowego układu nerwowego
• NMO w przebiegu chorób układowych
• oczno-rdzeniowa postać stwardnienia rozsianego

Do najczęstszych i obecnie najlepiej poznanych chorób z kręgu NMO należy choroba z przeciwciałami przeciwko akwaporynie 4, będąca astrocytopatią. Choroba może przebiegać z obecnością lub bez przeciwciał przeciwko akwaporynie 4; mogą też pojawić się przeciwciała anty-MOG – skierowane przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną oligodendrocytów.

Najnowsze kryteria diagnostyczne dla chorób NMOSD zostały opublikowane w 2015 r. przez prof. Deana Wingerchuka, wieloletniego badacza z Mayo Clinic. Obecnie definicja tej grupy chorób opiera się, oczywiście poza wykazaniem typowych objawów choroby, na seropozytywności – obecności przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 w surowicy krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym. Jeżeli mamy pacjentów z dodatnim indeksem przeciwciał przeciwko akwaporynie 4, to wówczas do potwierdzenia wystarczy jeden (choć może być ich więcej) typowy objaw choroby. Do takich charakterystycznych objawów, które wystarczają do postawienia rozpoznania, należy zapalenie nerwów wzrokowych (jedno- lub obustronne), zapalenie rdzenia kręgowego, objawy z pnia mózgu, cechy uszkodzenia pola najdalszego (area postrema), które klinicznie będą manifestowały się czkawką, wymiotami, bezsennością. Ponadto mogą występować objawy półkulowe lub cechy uszkodzenia międzymózgowia z narkolepsją, żarłocznością czy hipotermią. Oczywiście należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową i wykluczyć inne przyczyny występujących objawów.

Jeżeli natomiast mamy pacjentów, którzy są seronegatywni pod względem przeciwciał przeciwko akwaporynie 4, wówczas diagnostyka musi być nieco szersza. W takim przypadku musimy zaobserwować przynajmniej dwa typowe, główne objawy, a także uzyskać obrazy radiologiczne charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej. Oczywiście zawsze w diagnostyce pamiętamy o tym, co w tej chwili najnowsze, czyli o badaniu przeciwciał przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną oligodendrocytów (anty-MOG). Tutaj akurat jest dobra wiadomość, bo o ile choroby z kręgu NMO związane z obecnością przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 bardzo szybko prowadzą do inwalidztwa, to ta odmiana choroby z obecnością przeciwciał anty-MOG ma łagodniejszy przebieg, lepiej odpowiada na sterydoterapię i ma lepsze rokowanie.

NMO, podobnie jak stwardnienie rozsiane (SM), jest chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego. Co łączy te choroby, a czym się one różnią?

NMO spectrum disorders to grupa chorób należących do demielinizacji pierwotnej, czyli wywołanej przez nieznany nam czynnik sprawczy, a więc demielinizacja ta nie jest spowodowana żadną inną patologią niż pierwotna. Do tej samej grupy zaliczamy również stwardnienie rozsiane i ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (acute disseminated encephalomyelitis – ADEM), w związku z czym musimy różnicować te choroby. Jeżeli chodzi o cechy wspólne, to zarówno w NMOSD, jak i stwardnieniu rozsianym mogą występować bardzo podobne objawy kliniczne, czyli zapalenie nerwów wzrokowych oraz objawy piramidowe, rdzeniowe i zwieraczowe. Z punktu widzenia klinicznego niezwykle istotne jest rozróżnienie tych dwóch jednostek chorobowych – ze względu na to, że stosujemy inne leczenie. Zastosowanie terapii typowej dla stwardnienia rozsianego (kilku preparatów) może zaostrzyć przebieg Neuromyelitis optica spectrum disorders, dlatego diagnostykę różnicową musimy przeprowadzić bardzo dokładnie, szczególnie u osób, które trafiają do nas z pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego. Jeszcze do niedawna uważano, że to jest odmiana stwardnienia rozsianego, ale teraz już wiemy, że są to dwie zupełnie inne choroby i że musimy je różnicować.

Czy w Polsce w diagnostyce różnicowej NMOSD i stwardnienia rozsianego często wykonuje się badanie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4)? Jaką wartość diagnostyczną ma takie badanie?

Myślę, że to zależy od ośrodka. W Katedrze i Klinice Neurologii w Zabrzu kilka lat temu wprowadziliśmy badanie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 jako może nie rutynowe, ale wykonywane często u chorych z typowymi objawami klinicznymi, a u pacjenta, który trafia do nas z objawami pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego i zmianami demielinizacyjnymi rdzenia – praktycznie zawsze. Pamiętajmy o tym, że według najnowszych kryteriów nawet jeżeli obserwujemy zmiany w rezonansie głowy, to wcale nie wyklucza to rozpoznania NMOSD, jak jeszcze do niedawna uważano. W związku z tym mając pacjenta z pozagałkowym zapaleniem nerwów wzrokowych – a takich osób jest niemało, jak wiemy, bo to typowy początek stwardnienia rozsianego – przeprowadzamy taką diagnostykę. Myślę, że w wielu ośrodkach informacja na ten temat jest niewystarczająca i nie robi się tego rutynowo, a jest to jednostka chorobowa, która musi być różnicowana ze stwardnieniem rozsianym i bez wątpienia takie badania powinny być przeprowadzane. W naszym ośrodku do badania przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 dołączyliśmy badanie przeciwciał przeciwko glikoproteinie oligodendrocytów mieliny (anty-MOG) i w tej chwili jest to dla nas badanie rutynowe, jeżeli mamy pacjenta z pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego i zmianami demielinizacyjnymi w rdzeniu kręgowym.

A czy inne przeciwciała antyneuronalne mogą być pomocne w diagnostyce laboratoryjnej NMOSD? Czy w płynie mózgowo-rdzeniowym lub w surowicy są jakieś markery, które można by było oznaczyć u takich pacjentów?

Wydaje się, że w tej chwili sens ma badanie przeciwciał przeciwko akwaporynie 1. Są na ten temat publikacje i w oparciu o nie uważam, że można rozważyć oznaczanie tych przeciwciał u chorych z typowymi objawami NMOSD, którzy są seronegatywni w zakresie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 i anty-MOG.

Jeżeli chodzi o badania płynu mózgowo-rdzeniowego w kontekście diagnostyki różnicowej, na chwilę obecną nie ma takiego markera, który byłby nam pomocny w codziennej praktyce. Oczywiście w tej tematyce toczą się obecnie liczne badania, ale na razie nie ma markera, który chcielibyśmy wdrożyć do rutynowej diagnostyki.

NMOSD i stwardnienie rozsiane – jak już Pani Profesor podkreśliła – wymagają zupełnie odmiennego leczenia. Prawidłowa diagnostyka różnicowa jest zatem kluczowa w doborze właściwej terapii. Jakie są najnowsze zalecenia dotyczące leczenia chorób ze spektrum NMO? Jakie są nowości?

Leczenie NMOSD możemy podzielić na leczenie rzutu oraz leczenie modyfikujące przebieg choroby. Leczenie rzutu, czyli zaostrzenia choroby, prowadzimy z zastosowaniem sterydoterapii, plazmaferezy bądź w przypadku nieskuteczności sięgamy po immunoglobuliny. Zdecydowanie ważniejsze jest leczenie modyfikujące przebieg choroby, czyli powstrzymujące przed progresją, przed wystąpieniem kolejnych rzutów. Dlaczego? Ponieważ każdy rzut wiąże się z ryzykiem pozostawienia nieodwracalnej niesprawności, inwalidztwa, co w przypadku choroby z przeciwciałami przeciwko akwaporynie 4 jest bardzo częste – w myśl zasady „lepiej zapobiegać, niż leczyć”. Do leków, którymi dysponowaliśmy do chwili obecnej w grupie leczenia immunomodulującego NMOSD, zaliczaliśmy azatioprynę, mykofenolan mofetylu i w niektórych pojedynczych ośrodkach rituximab. Przed nami nowa era leczenia immunomodulującego NMOSD. Napawają nas optymizmem słowa, które padły na ostatnim kongresie Amerykańskiej Akademii Neurologii, a mianowicie, że w ciągu ostatniego roku w aspekcie możliwości terapii NMOSD zdarzyło się więcej niż przez minione 200 lat. W pełni się z tym zgadzam, ponieważ zakończyły się trzy badania kliniczne z przeciwciałami monoklonalnymi, czyli lekami, które działają w sposób ukierunkowany na cel immunologiczny, tym samym dając bardzo dobre wyniki leczenia. Zaprezentowano przełomowe doniesienia na temat skuteczności nowych leków:

• ekulizumabu (przeciwciało przeciwko składowej C5 dopełniacza)
• satralizumabu (przeciwciało przeciwko interleukinie 6, IL-6)
• inebilizumabu (przeciwciało przeciwko receptorowi CD19 na limfocytach B)

W tym roku dokonano rejestracji pierwszego leku – ekulizumabu (zarejestrowany przez FDA, a następnie przez Komisję Europejską). Czekamy na kolejne rejestracje i dostępność wszystkich trzech terapii dla pacjentów ze spektrum NMO w Polsce.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach