Zespół Sjögrena w erze medycyny spersonalizowanej

Wybierz język:

  • Polski
  • Angielski

Wywiad z Profesorem Roberto Giacomellim z Katedry Nauk Biomedycznych i Technologii na Uniwersytecie w L’Aquili we Włoszech

 

Panie Profesorze, czym jest medycyna spersonalizowana w kontekście diagnostyki i leczenia zespołu Sjögrena?

Początek medycyny spersonalizowanej to rok 2015, kiedy prezydent Obama rozpoczął wielką kampanię na rzecz poprawy jakości diagnostyki i leczenia pacjentów. Do tej pory pracowaliśmy w systemie „spróbuj czegoś i jeżeli to nie zadziała, zmień to i zrób coś innego”. W pewnych warunkach może to się sprawdzić, ale nie jest to dobre dla publicznego systemu opieki zdrowotnej. Głównie dlatego, że pacjenci, którzy nie odpowiadają na leczenie, generują ogromne koszty dla systemu opieki zdrowotnej oraz dla podatników. Z tego powodu musimy opracować terapię skuteczną dla pojedynczego pacjenta – terapię spersonalizowaną. Musimy zmienić nasze myślenie i przejść od badań klinicznych obejmujących dużą liczbę chorych do tzw. badań pojedynczych, nazywanych również badaniami pojedynczego pacjenta. Pozwoli nam to dogłębnie przeanalizować czynniki genetyczne, środowiskowe oraz styl życia pacjenta i opracować specyficzną terapię dla każdego pojedynczego przypadku.

 

W jaki sposób można wdrożyć tę koncepcję w przypadku pacjentów z zespołem Sjögrena oraz innymi chorobami autoimmunizacyjnymi?

To bardzo ważna rzecz. Musimy zmienić swoje myślenie. Musimy nauczyć się dostrzegać różnice pomiędzy poszczególnymi pacjentami i w obrębie jednorodnej grupy pacjentów cierpiących na tę samą chorobę umieć dostrzegać podgrupy – pacjenci z tym samym schorzeniem mogą mieć różne objawy i różne podłoże genetyczne. Z tego względu musimy pogłębić wiedzę dotyczącą biomarkerów (klinicznych, serologicznych i genetycznych), a także działania niektórych leków. Przykładowo – w badaniu klinicznym mającym ocenić skuteczność działania rytuksymabu u chorych z zespołem Sjögrena nie udało się osiągnąć głównego założenia, czyli poprawy przepływu śliny. Ale po głębszym przeanalizowaniu innych cech pacjentów okazało się, że w pewnej określonej podgrupie rytuksymab jest w stanie poprawić niektóre aspekty. Oznacza to, że nie musimy rozpatrywać tego, czy lek pozwala osiągnąć pierwotne założenie, lecz powinniśmy zaprojektować specyficzne badanie dla homogennej kohorty pacjentów i ocenić efekt leczenia w obrębie grup pacjentów tworzących tę kohortę. Być może w ten sposób będziemy mogli znaleźć lek, który nie będzie skuteczny u wszystkich osób z daną chorobą, ale będzie działał w określonej grupie chorych.

 

Nasi czytelnicy to w przeważającej mierze pracownicy laboratoriów diagnostycznych. Czy dysponujemy nowymi biomarkerami, które mogłyby pomóc w osiągnięciu celów medycyny spersonalizowanej?

W przypadku zespołu Sjögrena – tak! Znamy pewne biomarkery serologiczne, które mogłyby okazać się pomocne w definiowaniu pacjentów z wyższym ryzykiem rozwoju choroby układowej lub chłoniaka. Można tu wymienić hipergammaglobulinemię, gammapatię monoklonalną, obecność przeciwciał anty-Ro, anty-La. Wszystkie te biomarkery razem definiują pacjentów wysokiego ryzyka. Może to być pomocne w identyfikacji pacjentów, którzy potrzebują bardziej agresywnego leczenia, oraz pacjentów, którzy potrzebują tylko podstawowej terapii w celu zwiększenia wydzielania śliny i łez.

 

A co jeśli chodzi o poziom autoprzeciwciał? Czy koreluje on z obrazem klinicznym?

Informacje zawarte w literaturze są różne. Najważniejsza jest obecność przeciwciał (pozytywność). W przypadku zespołu Sjögrena bardzo ważna jest równoczesna obecność przeciwciał anty-Ro oraz anty-La. Obecność tylko jednego z tych przeciwciał nie jest wystarczająca, aby zidentyfikować pacjentów obarczonych dużym ryzykiem.

 

Jakie są czynniki ryzyka w odniesieniu do głównego wyznacznika fenotypu zespołu Sjögrena?

Obecnie możemy podzielić pacjentów na wiele różnych klas. Pozyskaliśmy cenne informacje z projektu obejmującego duże zbiory danych (big data). Znamy też pewne cechy powiązane z płcią – ryzyko rozwoju cięższej postaci choroby jest wyższe u mężczyzn. Istotny jest także wiek – gdy choroba rozpoczyna się w starszym wieku, ryzyko rozwoju ciężkiej postaci jest niższe. Pochodzenie etniczne również odgrywa rolę – rasa czarna jest bardziej podatna na cięższy przebieg choroby. Jeśli zbierzemy te wszystkie informacje razem – począwszy od epidemiologii wraz ze statusem immunologicznym – możemy lepiej zrozumieć, ilu pacjentów ma wysokie, ilu umiarkowane, a ilu niskie ryzyko ciężkiego przebiegu choroby.

 

Jakie są nowe rekomendacje dotyczące leczenia pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby? Jak zmieniało się leczenie na przestrzeni lat?

EULAR po raz pierwszy opublikował zalecenia terapeutyczne dla tych pacjentów. Było to duże przedsięwzięcie z udziałem wielu europejskich i amerykańskich grup badawczych, ale jak dotąd wciąż brakuje dowodów potwierdzających skuteczność agresywnej terapii u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Najwięcej zaleceń dotyczy terapii miejscowych, odnoszących się do przepływu śliny i łez. Jednakże nadal nie mamy mocnych dowodów potwierdzających wpływ wielu leków biologicznych na kontrolowanie ciężkiego przebiegu choroby i zapobieganie mu.

 

Więc jak dotąd nie ma leku biologicznego?

Jak dotąd nie ma leku biologicznego dla chorych z zespołem Sjögrena. Doświadczenia wielu badaczy i klinicystów wskazują, że rytuksymab dobrze wpływa, przynajmniej w pewnym zakresie, na redukcję aktywności choroby.

 

Czy zasugerowałby Pan jakieś zmiany w strategii diagnostycznej?

Nie, obecnie stosowany algorytm jest bardzo dobry. Histologiczna definicja stanu zapalnego i komórek zapalnych w kontekście biopsji jest tu bardzo ważna. Należy ocenić, czy obecne jest skupisko przynajmniej 50 komórek zapalnych na małej powierzchni. Musimy także ocenić, czy to skupisko nie jest strukturą zbliżoną do ośrodka namnażania, oceniając obecność komórek dendrytycznych. Wiemy, że u pacjentów, u których są obecne ośrodki namnażania, przebieg choroby jest cięższy, włączając w to bardzo wysokie ryzyko rozwoju chłoniaka. Moja sugestia jest taka, aby klinicysta rozmawiał z patologiem. Uważam, że wspólnie powinni oceniać ośrodki namnażania.

 

Indeks aktywności choroby stanowi złoty standard pomiaru aktywności klinicznej. Jaki jest związek pomiędzy SS DAI a rokowaniem pacjenta?

Indeks aktywności choroby zawiera kilka zakresów i stanowi bardzo dobry wskaźnik w badaniach klinicznych. Ma także wpływ na leczenie pacjentów, ponieważ wyższa wartość tego indeksu pozwala na identyfikację pacjentów z cięższym przebiegiem choroby, u których należy zastosować bardziej agresywne leczenie.

 

Bardzo dziękuję za czas poświęcony na naszą rozmowę.

Dziękuję.

 

Rozmawiała: Małgorzata Walerych

Wywiad przeprowadzony podczas V Międzynarodowej Akademii Autoimmunologicznej w Warszawie (13–15 grudnia 2019 r.).

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.